Fonte: Bom dia, 2024

Reflexão - Amamentação

A amamentação, tal como já foi referido, traz inúmeros benefícios para a saúde da mãe e do recém-nascido, no entanto, nem sempre é um processo fácil. Muitas mulheres enfrentam diversos desafios na amamentação que, por sua vez, provoca alguma frustração e traz a vontade de desistir. Tal decisão privará a mãe e o bebé de usufruir de todos os aspetos positivos que advém do aleitamento materno (Moraes et al., 2020).

Desta forma, a intervenção de Enfermagem torna-se essencial, através do acompanhamento técnico – ensinos sobre os posicionamentos, estratégias de alívio de desconfortos, técnicas para uma pega eficaz, entre outros. Além disso, o apoio emocional e empoderamento são, de igual modo, importantes durante este processo, uma vez que a insegurança e falta de confiança são fatores que contribuem para o abandono precoce da amamentação. O apoio de Enfermagem poderá ser crucial na prevenção e resolução das complicações experienciadas nos primeiros meses da amamentação (Santos & Meireles, 2021).

O direito de escolher se deseja ou não amamentar é inteiramente da mãe, e deve ser respeitado incondicionalmente, sem julgamentos por parte dos profissionais de saúde. Cada mulher apresenta as suas razões pelas quais decidirá qual a melhor forma de alimentação para o seu bebé, sejam elas físicas, emocionais ou sociais. Essa decisão deve ser acolhida com empatia. Por outras palavras, a abordagem dos Enfermeiros deve ser centrada no bem- estar da mãe e do bebé, no entanto nunca deverá impor ou criticar as decisões tomadas pela mãe, colocando em causa a sua autonomia (Santos & Meireles, 2021).

Assim sendo, a intervenção de Enfermagem assenta em dois pilares fundamentais: a educação para a saúde, fornecendo informação clara e suporte técnico para as mulheres que optam por amamentar; e o respeito inabalável pela decisão tomada pela mulher, assegurando que esta não se sente culpabilizada ou inferiorizada pela sua escolha. Desta forma, o Enfermeiro garante os cuidados humanizados, colocando os direitos e vontades da mulher em primeiro lugar (Santos & Meireles, 2021).

Vínculo Mãe-Bebé

A relação entre mãe e filho começa quando esta interage com o bebé ainda dentro do útero através de toques, estímulos sonoros e emocionais, criando, assim, uma conexão que se fortalece após o nascimento. Desta forma, é possível afirmar que vínculo mãe-bebé tem início ainda durante a gestação, sendo este um processo fundamental para o desenvolvimento infantil (Anjos et al., 2023; Chaves et al., 2021).

Os artigos analisados referem que esta ligação inicial tem um impacto direto no bem-estar emocional, cognitivo e motor do bebé. Assim, a interação precoce promovida através do contacto pele a pele, logo após o parto, durante a primeira hora de vida do bebé – Golden Hour –, favorece a estabilidade fisiológica do recém-nascido (Anjos et al., 2023; Paula et al., 2022). A amamentação tem um papel crucial na construção do vínculo, uma vez que fortalece a ligação afetiva ao mesmo tempo que assegura benefícios imunológicos e nutricionais para o bebé. Além disso, sucção que o bebé faz no mamilo estimula a produção de oxitocina, que é a hormona responsável por fortalecer o apego e controlar os níveis de stress da mãe (Paula et al., 2022).

Outro fator que influencia a consolidação do vínculo é o ambiente no qual a criança cresce, isto é, um bebé que cresça num contexto familiar harmonioso, com acesso a todos os apoios necessários e a presença de um cuidador envolvido e interessado contribuem para o fortalecimento da relação mãe-bebé. De outra perspetiva, fatores como a separação precoce entre a mãe e o bebé, a depressão pós-parto, ou uma condição socioeconómica desfavorecida podem comprometer o vínculo, levando a possíveis dificuldades emocionais e comportamentais na infância, caso não se tomem as medidas necessárias para proteger o vínculo estabelecido (Weiss & Baggio, 2023).

Além dos fatores emocionais, a relação entre a mãe e o bebé também afeta diretamente o desenvolvimento motor da criança. A investigação desenvolvida por Chaves et al. (2021), permitiu demonstrar que bebés que estabeleceram um vínculo forte com a sua mãe apresentaram um desenvolvimento motor típico, mesmo em situações de risco ambiental ou biológico. Desta forma, conclui-se que o estímulo materno e a vinculação influenciam a exploração do ambiente, favorecendo a coordenação motora e as habilidades sensoriais.

Durante o período pré-natal, os Enfermeiros deverão orientar e apoiar a grávida, preparando- a para o parto e reforçando a importância de estabelecer o vínculo com o bebé de forma precoce (Mota & Silva, 2020). Na fase do puerpério, o Enfermeiro, essencialmente, identifica as dificuldades da puérpera, bem como inseguranças nos cuidados ao recém-nascido e possíveis sinais de depressão pós-parto, intervindo de forma educativa e preventiva (Mota & Silva, 2020). Assim, Enfermagem tem uma atuação essencial em todo o período perinatal.

A humanização da assistência no período perinatal é um fator determinante para estabelecimento e fortalecimento do vínculo. Assim, algumas das práticas recomendadas que facilitam este aspeto são o contacto pele a pele, o apoio contínuo à amamentação e o incentivo ao envolvimento do parceiro (Anjos et al., 2023; Weiss & Baggio, 2023). 

Amamentação

A amamentação consiste no ''padrão alimentar ou de ingestão de líquidos: alimentar um lactente oferecendo leite das mamas'' (CIPE, 2019, p. 6), sendo que a amamentação exclusiva se trata de alimentar o recém-nascido apenas com leite materno nos primeiros quatro a seis meses de vida, de acordo com o que é recomendado pela Organização Mundial da Saúde (Moraes et al., 2020).

A composição do leite materno vai-se adaptando ao longo do tempo de forma a corresponder às necessidades apresentadas pelo bebé e ao seu ritmo de crescimento. De uma forma geral, existem três fases principais nas quais o leite se adapta: o colostro, que é extremamente rico em proteínas e anticorpos e apresenta uma baixa percentagem de lactose e gorduras – este permite conferir imunidade ao bebé e promove a maturação do intestino devido ao seu efeito laxante; o leite de transição, que apresenta uma maior concentração de gorduras e começa a ser produzido a partir do 2o/3o dia pós-parto; a partir do 15o dia pós-parto, considera-se leite maduro, que apesar de ter uma consistência mais aguada (podendo ser percecionado como um leite mais ''fraco'') é extremamente rico em água, hidratos de carbono e lípidos, que permitirão o crescimento do bebé (CUF, 2014).

''A prolactina atua na mama, fazendo com que as células secretoras produzam leite. [...] Cerca de 30 minutos após a amamentação, a prolactina atinge o pico máximo de concentração no sangue, o que faz com que a mama produza leite para a mamada seguinte. Assim, quanto maior for o número de mamadas, maior a quantidade de leite produzida'' (CUF, 2014).

No que diz respeito à posição a adotar durante as mamadas, é extremamente importante que estas vão sendo variadas, de forma a permitir o esvaziamento de todos os quadrantes mamários e evitar complicações, como a mastite. O posicionamento também é extremamente importante para estabelecer uma boa pega, estimular a produção de leite, fortalecer o vínculo mãe-bebé e promover o bem-estar e conforto de ambos (Reis et al., 2024). O horário para amamentar deve ser livre, sem que se coloque restrições na sua duração. Além disso, deverá oferecer sempre as duas mamas, sendo mais importante esvaziar aquela pela qual inicia a mamada e que o bebé fique satisfeito (CUF, 2014).

A amamentação é extremamente importante e apresenta diversos benefícios, tanto para a mãe como para o bebé. Relativamente ao bebé, ''há uma diminuição na probabilidade de adoecer, reduzindo as taxas de mortalidade infantil e de internamentos hospitalares. Há também uma redução no aparecimento de doenças crónicas'' (Moraes et al., 2020, p. 2). Para a mãe os benefícios residem principalmente na recuperação pós-parto, designadamente na perda de peso, involução uterina e diminuição do risco de cancro da mama e colo do útero.

De um modo geral, a amamentação é um método mais económico que fortalece a relação entre a mãe e o bebé, oferecendo-lhes excelentes benefícios (Moraes et al., 2020).

As dificuldades que surgem durante o processo de amamentação podem levar a um desmame precoce. De acordo com Moraes et al. (2020), 46% das mães entrevistadas relataram enfrentar dificuldades, como é o casos das lesões mamilares e o ingurgitamento mamário. Estas estão frequentemente associadas a uma pega incorreta do bebé e à adoção de más posições, que eventualmente causam dor e desconforto. Adicionalmente, a perceção de ''leite insuficiente'', a rejeição do lactente e os mamilos invertidos também foram indicados como uma grande barreira à amamentação. A orientação correta por parte dos profissionais de saúde é essencial para ultrapassar estas dificuldades, promovendo uma amamentação bem-sucedida (Moraes et al., 2020). 

Reflexão - Vínculo Mãe-Bebé

A Enfermagem tem um papel crucial na promoção e fortalecimento do vínculo mãe-bebé, atuando como facilitadora de hábitos que promovem uma experiência positiva. A sensibilização para a importância do vínculo deve começar no período pré-natal, alertando as grávidas para os benefícios da interação precoce com o bebé e da amamentação (Anjos et al., 2023, Chaves et al., 2021).

Além disso, os profissionais de Enfermagem desempenham uma função importante na identificação e prevenção de fatores que possam prejudicar a formação do vínculo. No caso da depressão pós-parto, o Enfermeiro deverá estar desperto para reconhecer sinais de sofrimento materno, de forma a encaminhar a mãe para um suporte especializado e personalizado de acordo com as suas necessidades. Desta forma, não só promove a restauração do bem-estar materno, como também zela pela preservação do vínculo e, consequentemente, pelo desenvolvimento saudável da criança (Mota & Silva, 2020; Paula et al., 2022; Weiss & Baggio, 2023).

Adicionalmente, o Enfermeiro pode e deve atuar na orientação dos familiares, garantindo que a mãe recebe todo o apoio de que necessita para estabelecer um vínculo seguro e estável com o bebé. O envolvimento do pai e de outros cuidadores deverá ser incentivado de forma a fortalecer a rede de suporte e contribuir para um ambiente familiar mais estável e acolhedor (Anjos et al., 2023).

Enquanto estudante de Enfermagem em fase de conclusão da Licenciatura, ter conhecimentos bem alicerçados acerca do vínculo mãe-bebé amplia a minha visão sobre a importância dos cuidados prestados no período perinatal, em especial durante a formação da relação entre a mãe e o bebé. A valorização da humanização dos cuidados, a identificação precoce de dificuldades no estabelecimento do vínculo e a promoção de práticas que contribuam para esse apego, são competências extremamente importantes para os cuidados de Enfermagem neste contexto.

Assim, de um modo geral, a análise dos artigos que serviram de base para a elaboração da ficha de leitura permitiram compreender que o estabelecimento do vínculo mãe-bebé é um processo complexo e multifatorial, que pode ser influenciado por diversos aspetos. Desta forma, a Enfermagem torna-se essencial na criação de estratégias que garantam um desenvolvimento saudável para a criança e um suporte adequado para a mãe, promovendo um impacto positivo na saúde de ambos (Chaves et al., 2021; Weiss & Baggio, 2023). 

Gravidez e Respetivas Mudanças 

A gravidez é ''uma fase que traz modificações fisiológicas, corporais e emocionais, culminando com o nascimento de uma ou mais crianças'' (Oliveira, 2019). Esta subdivide-se em três trimestres, sendo essencial a monitorização das alterações que ocorrem em cada uma destas fases, de modo a preservar a saúde da mãe e do bebé. Desta forma, o acompanhamento pré-natal tem um papel fundamental na prevenção de complicações e na promoção do bem-estar de ambos, no qual a Enfermagem é um elemento central neste período. Segundo Ferreira et al. (2021), o acompanhamento pré-natal é indispensável para a deteção precoce de patologias maternas e fetais, permitindo uma gestação saudável e a redução de riscos durante este processo. Assim, a OMS, como referido por Ferreira et al. (2021), recomenda pelo menos seis consultas pré-natais para assegurar uma vigilância adequada da gravidez.

No que diz respeito à definição dos períodos para cada trimestre, não existe consenso entre as informações analisadas nos diferentes documentos. Desta forma, os períodos mencionados são apenas uma estimativa baseada nos valores encontrados nesses documentos para a divisão entre trimestres.

O primeiro trimestre decorre até à 13a semana de gestação, e nesta fase ocorrem as primeiras transformações no corpo da mulher, de entre as quais se destaca as alterações hormonais intensas e sintomas como náuseas, fadiga, sonolência e maior sensibilidade mamária (Escola Portal Sorocaba, 2023; Gandolfi et al., 2019). Neste primeiro período deve realizar-se a primeira consulta o mais cedo possível, de forma a realizar alguns exames iniciais, o rastreio bioquímico e o aconselhamento sobre os hábitos saudáveis (Direção-Geral da Saúde, 2016; Ferreira et al., 2021). Relativamente ao segundo trimestre, este está compreendido entre a 14a e a 26a semanas de gestação, e caracteriza-se pelos primeiros movimentos fetais, o aumento considerável do tamanho do útero e, por sua vez, do abdómen, e a ocorrência de algumas alterações metabólicas que permitem suportar o crescimento do feto (Escola Portal Sorocaba, 2023; Gandolfi et al., 2019; Reis, 1993). Geralmente, as náuseas vão desaparecendo neste período, podendo ser substituídas por falta de ar, desejos alimentares, varizes e o aparecimento da linha nigra – linha escura que divide o abdómen (Escola Portal Sorocaba, 2023).

Por fim, o terceiro trimestre decorre desde a 27a semana e termina com o parto, sendo caracterizado por um rápido crescimento fetal, pelo aumento da exigência metabólica, aumento da pressão na região pélvica, cansaço e dores lombares (Escola Portal Sorocaba, 2023; Gandolfi et al., 2019; Reis, 1993). É essencial realizar uma vigilância rigorosa da pressão arterial, visto que há um maior risco para complicações, como a pré-eclâmpsia – quadro clínico de elevação da pressão arterial associada à presença de proteínas na urina e edema exacerbado e repentino da face, mãos ou pés (CUF, s.d.).

Durante a vigilância pré-natal deverá ser avaliado o peso e pressão arterial da mãe, o crescimento do feto, alguns parâmetros analíticos e, acima de tudo, o bem-estar emocional da utente, uma vez que a gravidez e todas as alterações físicas que dela advêm podem impactar fortemente a sua autoestima (Amendoeira et al., 2022).

De um modo geral, as alterações normais durante a gravidez são as náuseas, vómitos, cansaço, sonolência, aumento do volume mamário, obstipação, insegurança, ansiedade, maior sensibilidade e choro fácil (Serviço Nacional Saúde 24, 2024). Por outro lado, alguns sinais de alerta a ter em conta durante este período são: perdas de sangue ou de líquido amniótico pela vagina; comichão, ardor ao urinar ou cheiro não habitual; dor abdominal/ pélvica; vómitos persistentes; subida da pressão arterial; diminuição dos movimentos fetais, entre outros (Serviço Nacional Saúde 24, 2024).

Em suma, as diferentes fases da gravidez apresentam as respetivas particularidades, que necessitam de uma vigilância atenta das alterações que ocorrem no corpo da mulher e no desenvolvimento do bebé, sejam elas boas ou más, de forma a preservar a saúde de ambos. Desta forma, será possível reduzir o risco de complicações, promover uma gravidez saudável e um parto seguro. A Enfermagem assume um papel essencial na educação para a saúde da mulher grávida, na monitorização da gestação e na prevenção de complicações, assegurando os cuidados personalizados de acordo com as necessidades individuais e exigências da gravidez (Amendoeira et al., 2022; Ferreira et al., 2021). 

Fonte: BBC News Brasil, 2024

Reflexão

Refletir acerca deste tema é extremamente pertinente, uma vez que permite compreender a intervenção de Enfermagem neste contexto tão complexo, que envolve não só a saúde física da mulher, mas também o apoio emocional, a educação para a saúde sobre os cuidados essenciais e a prevenção de complicações.

Nos documentos analisados destaca-se a função de Enfermagem no acompanhamento da gravidez, sendo esta essencial para garantir o bem-estar da mãe e do bebé. Amendoeira et al. (2022) foca-se na saúde individual e comunitária, enfatizando que o acompanhamento pré- natal deve ser sistematizado e englobar ações preventivas e educativas. A atuação do Enfermeiro nas consultas centra-se na deteção de possíveis complicações e orientação acerca da alimentação, higiene, saúde mental, entre outros. Já Ferreira et al. (2021) complementa esta visão, reforçando a importância de uma abordagem holística, na qual o Enfermeiro realiza não só a vigilância clínica, mas também atua no âmbito da educação, para que a mulher se sinta capaz de tomar decisões informadas relativamente à sua saúde e bem- estar.

Assim, a Enfermagem desempenha uma função vital no acompanhamento da gravidez, devendo oferecer suporte psicológico, ouvir as preocupações e facilitar o acesso a outros profissionais quando necessário, além de cuidar da saúde física da mulher. Esta abordagem que considera a importância de todos os aspetos que envolvem a gravidez é fundamental para garantir a saúde e o bem-estar da mãe o do bebé.

No que diz respeito à minha formação enquanto estudante de Enfermagem, a elaboração desta ficha de leitura torna-se numa ferramenta de reflexão e síntese do conhecimento adquirido através da investigação realizada acerca do tema. Por outras palavras, a ficha de leitura permitiu organizar e compreender as informações obtidas, através da leitura de diversos artigos, clarificando-as e tornando-as aplicáveis no dia-a-dia enquanto estudante a realizar Ensino Clínico nas consultas de Obstetrícia da Unidade de Intervenção Precoce da Maternidade Bissaya Barreto. Tal contribuirá para a melhoria das capacidades de pensamento crítico, bem como para o meu desempenho e aprimoramento de outras capacidades durante o Ensino Clínico.

A análise dos artigos permitiu reforçar e compreender a responsabilidade que está nas mãos do Enfermeiro que atua nesta área. Ao integrar este conhecimento na prática, espero conseguir melhorar a minha capacidade de resposta nestas situações, tornando-a mais eficaz e adequada às necessidades das utentes e, assim, garantir os cuidados holísticos e humanizados.

Por fim, foi possível compreender a relevância da atuação do Enfermeiro no acompanhamento pré-natal de forma a garantir um acompanhamento completo e contínuo da mulher grávida. A elaboração da ficha de leitura contribuiu significativamente para a consolidação de conhecimentos previamente adquiridos noutras Unidades Curriculares e aquisição de novos conhecimentos sobre a temática, facilitando o desenvolvimento das competências práticas que pretendo alcançar durante o Ensino Clínico. 

Mortalidade Materna

A mortalidade materna, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), é definida como o óbito de uma mulher durante a gestação ou dentro de 42 dias após o parto, devido a qualquer causa relacionada ou agravada pela gravidez, parto ou puerpério, excluindo causas acidentais ou incidentais (Tintori et al., 2022; Cá et al., 2022). Esta é considerada uma violação dos direitos humanos das mulheres, sendo uma fatalidade que se estima ser evitável em 92% dos casos (Silva et al., 2020). É um relevante indicador de saúde que reflete as condições socioeconómicas, qualidade de vida e desenvolvimento humano de cada país (Freitas-Júnior, 2020).

Cerca de 830 mulheres morrem todos os dias por causas que poderiam ser evitadas e tratadas durante a gestação e puerpério (Silva et al., 2020). Em Portugal, de acordo com os dados mais recentes, em 2022 observou-se uma taxa de 13,1 óbitos por 100 000 nados-vivos (Instituto Nacional de Estatística, 2024). Este valor encontra-se abaixo do estabelecido pela OMS como aceitável – 20 mortes maternas por 100 000 nados-vivos (Scarton et al., 2020) – , sendo um ponto positivo em comparação com outros países, mas que é necessário continuar a reduzir. A agenda de 2030 da Organização das Nações Unidas, estabeleceu nos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável a meta global de reduzir a taxa de mortalidade materna para menos de 70 mortes por 100 000 nados-vivos (Silva et al., 2020; Tintori et al., 2022).

Tal como referido, é um importante indicador da qualidade do sistema de saúde, especialmente no que diz respeito ao acesso, adequação e oportunidade de cuidado, sendo um fator diferenciador entre os mais ricos e os mais pobres (Freitas-Júnior, 2020). Desta forma, alguns dos fatores que influenciam este fenómeno são o nível de literacia em saúde, as condições nutricionais, o apoio social e o acesso aos cuidados de saúde (Freitas-Júnior, 2020).

As causas diretas dizem respeito a complicações durante a gravidez, parto ou puerpério, onde a morte pode ser resultado de negligência médica, más condutas, vigilância pobre, entre outros, sendo facilmente evitadas quando tomadas todas as precauções. Alguns exemplos desta situação são a pré-eclâmpsia e eclâmpsia, hemorragias e infeções (Silva et al., 2020; Scarton et al., 2020). A causas indiretas são mais difíceis de controlar, uma vez que resultam de patologias pré-existentes à gravidez, que se agravam pelos processos de adaptação fisiológica provocada pela gestação. A anemia, diabetes, doenças cardíacas e doenças como

o HIV são um excelente exemplo de causas indiretas que podem contribuir para a mortalidade materna (Silva et al., 2020; Scarton et al., 2020). Existem ainda as causas externas de mortalidade materna, que não dependem necessariamente do estado de saúde da grávida, como é o caso de um homicídio (Scarton et al., 2020).

Nos países desenvolvidos o baixo índice de mortalidade materna deve-se a diversos fatores, como é o caso da literacia em saúde, escolaridade e capacidades socioeconómicas. Além disso, entram em jogo fatores como raça, etnia, idade, paridade, acessibilidade aos serviços de saúde e qualidade dos mesmos, profissão, sendo que estes têm maior peso em países em desenvolvimento, devido à escassez de políticas bem definidas e orientação sobre métodos contracetivos e planeamento familiar (Silva et al., 2020; Tintori et al., 2022; Cá et al., 2022).

A taxa de mortalidade materna pode ser reduzida melhorando as lacunas que têm vindo a ser detetadas, implementando medidas de orientação e qualificação dos profissionais de saúde, que deve investir na população com maior carência de assistência e necessidades (Cá et al., 2022). É necessário investir em políticas voltadas para a redução da pobreza e desigualdades sociais, reforçar programas de planeamento familiar e educação em saúde sexual e reprodutiva. As estratégias utilizadas para a prevenção da mortalidade materna não têm de ser complexas, mas sim capazes de identificar intervenções prioritárias, elaborar e implementar protocolos, boas infraestruturas, boa gestão de recursos e número adequado de pessoal qualificado. Investir na prevenção primária a nível global poderá ter um grande impacto na redução da taxa de mortalidade materna (Freitas-Júnior, 2020; Scarton et al., 2020).

É essencial escutar, dar voz e procurar entender as necessidades destas mulheres, zelando pela equidade na obtenção de cuidados de saúde sexual e reprodutiva (Freitas-Júnior, 2020). Garantir uma maternidade segura é um direito de todas as mulheres e uma questão de direitos humanos (Scarton et al., 2020). As instituições e os profissionais devem estar preparados, ser recetivos e comprometerem-se com o seu papel sem que este seja influenciado por crenças e idealismos. Devem investir nos seus conhecimentos alicerçando- os em evidências científicas, reconhecendo que é necessário tomar medidas a nível global no âmbito da saúde da mulher (Tintori et al., 2022). 

Reflexão - Violência Doméstica na Gravidez

Conhecidas as evidências, é necessário compreender a importância dos profissionais de saúde nestas situações, tendo em especial atenção o papel dos Cuidados de Saúde Primários no combate à violência doméstica durante a gravidez. Os CSP têm um grande poder de intervenção na sociedade, sendo necessário investir na formação deste setor, de forma que a identificação de casos de violência doméstica seja o mais precoce possível. O período da gravidez é uma fase crucial para identificar situações de risco de violência doméstica que estejam a ocorrer ou que já tenham acontecido, aconselhar e encaminhar para outros serviços de apoio – Serviço Social, Polícia, abrigos, etc (Araújo et al., 2023).

É essencial que os Enfermeiros e, de um modo geral, os profissionais de saúde estejam preparados para estas situações, saibam escutar, acolher e respeitar o tempo de cada mulher para relatar as suas experiências traumáticas (Araújo et al., 2023). Infelizmente, a análise dos artigos demonstra que a grande lacuna na formação dos profissionais para a capacidade de identificar e intervir em casos de maus-tratos permanece, perpetuando a falta de atenção dada à violência doméstica pelos serviços de saúde, sendo muitas vezes desvalorizada por outros motivos menos graves (Araújo et al., 2023).

Assim, é necessário investir na educação para habilitar os profissionais na identificação da violência doméstica como um problema de saúde que necessita de uma intervenção multidisciplinar cuidadosa e bem planeada, de forma que a vítima não sofra consequências piores nem seja prejudicada (Nascimento et al., 2021). Além disso, é extremamente importante investir na educação da sociedade, para que esta também seja um fator facilitador na mitigação da violência doméstica, com capacidades para identificar e agir da melhor forma. 

Reflexão - Violência Obstétrica

Conhecidos os factos, o papel dos profissionais de saúde é essencial, uma vez que estes têm a capacidade para mudar o percurso da violência obstétrica, através da comunicação e da qualidade dos cuidados prestados (Bezerra et al., 2020). A violência obstétrica enraíza-se pela relação desigual entre utentes e profissionais de saúde, pela ideia de que o saber médico deve ser algo incontestável, e reforçada por fatores como raça e classe social (Bezerra et al., 2020; Lima et al., 2021).

Assim, a sensibilização dos profissionais de saúde neste âmbito é essencial, de forma a garantir uma prestação de cuidados livre de preconceitos e possíveis situações de violência obstétrica, promovendo da comunicação eficaz e a consideração pelos direitos e pela autonomia, vontade e necessidades da mulher grávida (Bezerra et al., 2020). É à mulher a quem cabe a responsabilidade de decisão e o direito de ter um papel ativo nos seus cuidados, se as condições assim o permitirem (Bezerra et al., 2020).

Os profissionais de Enfermagem têm o papel fundamental de acolher, apoiar monitorizar sinais e sintomas, promover a literacia em saúde sexual e reprodutiva e, de um modo geral, prestar cuidados humanizados à grávida e ao seu acompanhante. Destaca-se ainda a importância da responsabilidade que Enfermagem apresenta no fornecimento de informações sobre a gravidez, parto e puerpério durante o acompanhamento pré-natal que, porém, muitas vezes acaba por ser escasso e de má qualidade (Pascoal et al., 2020). Segundo Pascoal et al. (2020), um estudo na Paraíba refere que a falta de informações durante o período pré- natal por parte da equipa de Enfermagem pode levar à ocorrência de violência obstétrica.

Tal evidencia a importância dos conhecimentos na prevenção e deteção de casos de violência obstétrica, tanto por parte dos profissionais como das utentes (Vieira et al., 2020). Isto é, os Enfermeiros devem ser agentes promotores do empoderamento das mulheres, permitindo- lhes a participação ativas nos seus cuidados, livre de medos, violência e manipulação, que pode ser assegurado pela promoção de conhecimento sustentado em evidências científicas (Bezerra et al., 2020).

Assim sendo, a importância dos profissionais de Enfermagem prende-se com a promoção de cuidados de saúde de qualidade, que vão além da técnica, dotados de respeito, comunicação eficaz e empoderamento. A sua sensibilização e compromisso com os cuidados humanizados são essenciais para transformar a experiência destas mulheres durante a gravidez, parto e pós-parto, mitigando a violência obstétrica (Bezerra et al., 2020). 

Fonte: Associação Gravidez e Parto, s.d.

Reflexão - Mortalidade materna

O papel de Enfermagem na assistência à saúde da mulher durante a gravidez, parto e puerpério é extremamente desafiante (Scarton et al., 2020). Tal como referido em fichas de leitura anteriores, enquanto profissional com competências e conhecimentos sustentados em evidências científicas, este tem o dever de promover a educação para a saúde se as condições assim o permitirem (Scarton et al., 2020).

É necessário discutir a mortalidade materna evitável, compreender a gravidade nela contida e a importância do papel dos profissionais de saúde enquanto agentes capazes de transformação. A sensibilização dos profissionais de saúde, em especial aqueles que trabalham diretamente nos cuidados de saúde sexual e reprodutiva, é essencial para que sejam tomadas medidas com o intuito de melhorar os cuidados neste âmbito e reduzir a taxa de mortalidade materna (Freitas-Júnior, 2020; Scarton et al., 2020).

A abordagem multidisciplinar permite demonstrar que os riscos à saúde sexual e reprodutiva enfrentados pelas mulheres não se tratam apenas de meros infortúnios, mas também de injustiças sociais e negligência. Negar ou sabotar o acesso aos serviços de saúde necessários é uma forma de discriminação, um grave desrespeito pelos direitos humanos e pelos deveres da profissão de Enfermagem e, no geral, de todos os profissionais de saúde (Freitas-Júnior, 2020). A morte materna é uma tragédia, em muitos casos, evitável e cabe aos profissionais de saúde lutar contras estas injustiças e discrepâncias nos cuidados de saúde. 

Violência Doméstica na Gravidez

A violência doméstica é definida como qualquer ato de violência de género que resulte ou possa resultar em danos físicos, sexuais ou mentais, ou em sofrimento, incluindo ameaças, coação ou privação arbitrária da liberdade, seja na vida pública ou privada (Barros et al., 2021). Durante a gravidez esta causa danos emocionais, físicos ou sexuais, podendo ter diversos prejuízos para a mãe e para o bebé (Araújo et al., 2023). Os diferentes tipos de violência existentes são os seguintes: física, que implica qualquer forma de agressão física infligida à vítima; sexual, que inclui qualquer comportamento que o agressor obrigue a vítima a tomar durante o ato sexual, contra a sua vontade; emocional, qualquer comportamento do agressor que provoque na vítima sentimentos de medo ou inutilidade; social, através do controlo da vida social da outra pessoa, como é o caso de impedir que esta visite a família ou amigos; financeira, através do controlo do dinheiro da outra pessoa sem que esta o deseje; e perseguição, como é o caso de seguir a pessoa quando esta sai sozinha (APAV, 2020).

A violência doméstica é um problema global de saúde pública. No contexto da gravidez, a violência doméstica é uma ameaça evitável, frequentemente praticada pelos parceiros íntimos da grávida (Barros et al., 2021; Araújo et al, 2023). Este tipo de violência pode ter início ou intensificar-se durante a gestação, sendo este um grande período de vulnerabilidade para a mulher devido às diversas mudanças fisiológicas que ocorrem (Araújo et al., 2023).

A prevalência da violência doméstica varia muito, sendo que os achados de Araújo et al. (2023) demonstram que cerca de 60% das mulheres grávidas relataram já ter sofrido de violência sexual, psicológica ou física pelos seus companheiros, dos quais 20% afirmaram terem sido vítimas de violência durante a gestação. Em termos de tipo de violência, as mais prevalentes são a psicológica (24,77%), física (13,46%) e sexual (2,23%) (Nascimento et al., 2021).

Alguns dos fatores associados ao aumento da violência doméstica na gravidez incluem: pais jovens sem relações conjugais sólidas e sérias, baixa escolaridade, gravidez na adolescência, gravidez indesejada, baixo nível socioeconómico, uso abusivo de álcool e substâncias ilícitas, conflitos familiares, desemprego, história de violência doméstica anterior ou abuso sexual na infância, entre outros (Nascimento et al., 2021; Barros et al., 2022; Araújo et al., 2023).

No que diz respeito às consequências provocadas pela violência doméstica, estas podem trazer graves problemas para a saúde e bem-estar do bebé e da mãe (Araújo et al., 2023). No caso da grávida, provoca stress crónico, descolamento prematuro de membranas, trabalho de parto prematuro, sangramentos vaginais, hemorragia, trauma, infeções e, de um modo geral um aumento da probabilidade de intercorrências durante a gravidez (Barros et al., 2022). As vítimas podem demonstrar baixa autoestima, dificuldades de inserção social e adaptação, havendo uma maior probabilidade de permanecerem no ambiente abusivo e consumir álcool e drogas (Barros et al., 2022; Araújo et al., 2023).

No que diz respeito aos danos no bebé, inclui-se o nascimento prematuro (Nascimento et al., 2021), baixo peso ao nascer (Araújo et al., 2023), morte fetal, restrição de crescimento intrauterino, e dificuldades de estabelecimento do vínculo com a mãe (Barros et al., 2022). Recém-nascidos de mães adolescentes que sofreram violência doméstica apresentam grandes probabilidades de necessidade de internamento (Araújo et al., 2023).

Analisando de uma perspetiva de género, raça e etnia, as mulheres negras apresentam uma maior vulnerabilidade à violência doméstica e sexual. Em termos culturais, são mulheres extremamente objetificadas e expostas a violações dos direitos humanos e estupros por parte dos companheiros. Além disso, o racismo sistémico leva a que haja, de igual forma, disparidades no acesso e qualidade dos serviços de saúde, havendo uma perpetuação da negligencia e descarte destas mulheres, no âmbito da saúde sexual e reprodutiva (Carvalho & Barbosa, 2024).

Assim, a violência doméstica na gravidez é um problema grave de saúde pública, influenciado por múltiplos fatores. Os serviços de saúde, em especial os Cuidados de Saúde Primários, são essenciais na identificação e suporte, mas requerem uma melhor capacitação dos profissionais de saúde neste âmbito. 

Violência Obstétrica

A violência obstétrica é definida como ''a ação física e verbal exercida pelos profissionais de saúde sobre o corpo e os procedimentos na área reprodutiva das mulheres ou de outras pessoas gestantes, que se expressa num tratamento desumanizado, num abuso da medicalização ou na patologização dos processos naturais, desrespeitando o regime de proteção na preconceção, na procriação medicamente assistida, na gravidez, no parto, no nascimento e no puerpério previsto na secção II do capítulo III da Lei n.o 15/2014, de 21 de março'' (Assembleia da República, 2025, p.1).

Esta representa a desumanização dos cuidados e a perpetuação da opressão feminina por parte dos sistemas de saúde (Lima et al., 2021), podendo manifestar-se de várias formas que, por diversas vezes, ocorre concomitantemente (Vieira et al., 2020; Pascoal et al., 2020).

A revisão sistemática elaborada por Vieira et al. (2020) revelou que a violência verbal foi a mais prevalente (94,12% dos artigos), seguida da física (82,35%) e da psicológica (58,82%), sendo a sexual menos comum (5,88%). A violência perpetua-se através de práticas rotineiras nas instituições de saúde, podendo manifestar-se nas relações de poder, na manipulação do corpo feminino, na qualidade do serviço, na comunicação e até na violação de direitos (Bezerra et al., 2020). De acordo com Bezerra et al. (2020) e Vieira et al. (2020), a violência física inclui a realização de procedimentos traumáticos injustificados, como é o caso da realização de episiotomias de rotina, a restrição do posicionamento, toques vaginais repetitivos e dolorosos e a falta de privacidade durante o parto. A episiotomia trata-se da realização de uma incisão no períneo para ampliar a abertura vaginal, com o objetivo de facilitar a saída do bebé e prevenir lacerações graves no períneo ou ânus durante o parto (Hospital da Luz, s.d.). Tem sido alvo de polémica em Portugal nos últimos tempos, sendo um dos que apresenta a maior quantidade de queixas, uma vez que muitas vezes é realizada sem consentimento informado prévio e considerado uma má prática que se tem vindo a tornar uma rotina (Pascoal et al., 2020).

A violência verbal inclui o aumento do tom de voz, tratamento grosseiro, indiferença, desatenção, omissão ou ausência de informações e/ou orientações prévias sobre procedimentos, comentários desrespeitosos, entre muitos outros exemplos que foram relatados por mulheres durante este período (Bezerra et al., 2020; Vieira et al., 2020). No que diz respeito à violência psicológica, esta abrange qualquer ação que proporcione sentimentos de medo, abandono, inferioridade, vulnerabilidade ou insegurança na utente. Pode ocorrer através de ameaças, intimidações, coação e atribuição de culpas, por exemplo (Vieira et al., 2020). Relativamente à violência sexual, esta inclui toques no corpo da mulher sem o seu consentimento, sendo a menos relatada, possivelmente por falta de conhecimentos da mulher neste âmbito (Vieira et al., 2020).

De acordo com Bezerra et al. (2020), muitas mulheres não conseguem identificar as formas de violência, desvalorizando as práticas que violam os seus direitos. A falta de conhecimentos nesta matéria é um fator decisivo para a sua ocorrência rotineira sem punições, impedindo que a mulher usufrua dos seus direitos, e aceite toda e qualquer medida tomada pelos profissionais de saúde (Pascoal et al., 2020; Vieira et al., 2020). 95,5% das mulheres refere não ter recebido informações sobre violência obstétrica durante o período pré-natal, e 59,8% referiu não conhecer o termo ''violência obstétrica'' (Pascoal et al., 2020). Além disso, Bezerra et al. (2020) refere que, mesmo informadas, as mulheres têm receio de questionar os cuidados prestados com medo de sofrerem consequências graves.

Adicionalmente, destacam-se desigualdades e vulnerabilidades associadas a raça, etnia e classe social. Isto é, a combinação da violência obstétrica com o racismo sistémico dificulta o acesso destas utentes aos cuidados de saúde (Lima et al., 2021). Mulheres negras e de raça mista apresentam maior risco em diversos indicadores associados às suas características fisiológicas. No entanto, um dos fatores que contribui, por exemplo, para a maior vulnerabilidade ao risco de infeção pós-cesariana, é a baixa qualidade dos cuidados prestados (Lima et al., 2021). Estas relatam sofrer de violência verbal, física e psicológica no atendimento, apresentando uma maior prevalência quando comparado com mulheres de raça caucasiana (Lima et al., 2021).

Desta forma, grávidas de raça negra e/ou de uma classe social mais baixa, tendem a sofrer com maior frequência de violência obstétrica, associada à vulnerabilidade social que apresentam (Vieira et al., 2020). Além disso, mulheres que não estejam informadas neste âmbito, que não tenham conhecimento dos seus direitos em saúde, e tenham medo de sofrer consequências por tomarem um papel ativo nos seus cuidados, também são alvo da violência obstétrica.